Selbst-Checkin

BRK-KV Bad Tölz-Wolfratshausen (BRK-Teststelle Geretsried)

Persönliche Daten

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:
(Format: tt.mm.jjjj)

Straße, Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

Kontaktdaten

E-Mail (an diese Adresse wird das Testergebnis der Person zugestellt!):

Telefon (bevorzugt Mobil):

Weitere Angaben:

Arbeitgeber (Freiwillige Angabe zur Schnellerkennung möglicher Infektionsherde):

Ausweisnummer (Wird auf das Testzertifikat gedruckt, ggf. für Einreisen in andere Länder nötig):

Corona-Warn-App

Sie haben die Möglichkeit, ihr Testergebnis zusätzlich in der Corona-Warn-App zu empfangen.

Ich wünsche keine Übermittlung an die Corona-Warn-App

Pseudonymisierte Übermittlung (nicht-namentliche Anzeige)
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zum Übermitteln meines Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona Warn App abrufen kann. Das Testergebnis in der App kann hierbei nicht als namentlicher Testnachweis verwendet werden. Mir wurden Hinweise zum Datenschutz ausgehändigt.

Personalisierte Übermittlung (namentlicher Testnachweis)
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zum Übermitteln des Testergebnisses und meines pseudonymen Codes an das Serversystem des RKI, damit ich mein Testergebnis mit der Corona Warn App abrufen kann. Ich willige außerdem in die Übermittlung meines Namens und Geburtsdatums an die App ein, damit mein Test ergebnis in der App als namentlicher Testnachweis angezeigt werden kann. Mir wurden Hinweise zum Datenschutz ausgehändigt.

Bitte bestätigen

Ich bestätige die wahrheitsgemäße Angabe der Daten und das Einverständnis der Person zur Eintragung der Daten (z.B. Ehepartner, Kinder)
Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung